Union zintenzívňuje boj proti fraudom v zdravotníctve

Kým VŠZP dokáže revíznou činnosťou zachytiť asi 24 eur na jedného poistenca a Dôvera 27 eur, v Unione systémy umelej inteligencie a revízni lekári dokážu zaistiť až 64 eur. Ide o 10% z kontrolovanej sumy, čo je skoro tri krát viac ako zachytí Dôvera a štyri krát viac ako VŠZP.

Ide o peniaze, ktoré by sa inak „stratili v systéme“ – sú to napríklad nesprávne vykazované výkony, ale bohužiaľ, aj poistné podvody. „Len minulý rok sme revíznou činnosťou zachytili viac ako 32 000 000 eur. Za posledných 10 rokov je to dokonca 192 288 612,58 €.,"  hovorí Elena Májeková, riaditeľka sekcie zdravotného poistenia Union.

Aby bol systém revíznej činnosti ešte  adresnejší, ZP Union rozširuje analytickú jednotku. Novými členmi sú Ján Dudek, Imrich Berta a Ivana Lovíšková, ktorí do poisťovne nastúpili z Inštitútu zdravotnej politiky.

Ján Dudek: „S využitím dátovej analýzy a strojového učenia budeme hľadať atypické spôsoby liečby pacientov, napríklad zvláštne kombinácie výkonov, vysoké dávkovanie alebo výkony počas neprítomnosti pacienta. Budeme sa snažiť oddeliť malé nepresnosti od dlhodobých odchýlok v liečbe. Na základe toho budeme dávať tipy revíznym lekárom, ktorí sú experti v medicínskom posúdení potenciálnych fraudov.“

Imrich Berta: „Na potenciálne podvody sa pozeráme z viacerých pohľadov, berieme do úvahy históriu diagnóz pacienta, pravdepodobnú polohu pacienta v čase výkonu, vzťahy medzi lekármi a lekárňami a ďalšie. Využívame aj algoritmy strojového učenia a práve táto forma umelej inteligencie nám pomáha odfiltrovať drobné prešľapy od systematických odchýlok, na ktoré sa chceme zamerať. To v konečnom dôsledku zníži záťaž pre väčšinu lekárov, ktorí sú už teraz vystavení revíznym kontrolám.“

Ivana Lovíšková: „Budeme tiež spolupracovať na rozšírení mechanizmu, ktorý odmeňuje lekárov na základe kvality poskytnutej ZS. Našou úlohou bude na základe analýzy dát prehodnotiť existujúce a pridať nové indikátory kvality pre ďalšie zlepšovanie ZS. Chceme tiež pomôcť identifikovať rizikových pacientov a tým zlepšiť prevenciu a ZS pre nich.“